top of page

Intake Contour & Lift

Om uw behandeling veilig en zorgvuldig af te stemmen, vragen wij u onderstaande intake volledig en naar waarheid in te vullen.

Persoonlijke gegevens

Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in

Geslacht
Vrouw
Man
X

Eerdere behandelingen

Heeft u onlangs één of meer van de volgende behandelingen gehad in het te behandelen gebied?

Meerkeuze

Gezondheid

Beantwoord onderstaande vragen volledig naar waarheid. Zo kunnen wij uw behandeling veilig uitvoeren.

Wordt u regelmatig blootgesteld aan zonlicht, zonnebank of gebruikt u zelfbruinende producten?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u allergieën, zoals lichtovergevoeligheid of histaminereactie?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u permanente make-up of een tatoeage?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Bent u zwanger of geeft u borstvoeding?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u een endocrinologische aandoening, zoals diabetes?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u ziekten van het zenuwstelsel, zoals epilepsie?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u een verstoorde hormoonhuishouding, bijvoorbeeld een verlaagd oestrogeengehalte of verhoogde androgenen?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft uw huid onregelmatigheden in structuur of pigment, zoals pigmentvlekken?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u huid-en/of geslachtsziekten, zoals herpes, psoriasis, eczeem of keloïd?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u een pacemaker, implantaten, prothesen of andere lichaamsvreemde zaken?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u hart- of vaatziekten?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u een verhoogde bloeddruk?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u kanker of huidtumoren?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Gebruik u anticonceptie?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u immuunziekten, zoals een verminderd immuunsysteem?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u infectieziekten of ontstekingen?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Gebruik u medicatie?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u een open wonde?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u spataderen of andere vaatproblemen?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u fillers of botox? Zo ja, wanneer?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u een body dysmorphic disorder (BDD) of ervaart u veel stress rondom uw uiterlijk?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Heeft u nierfalen?
Nee
Ja

indien ja, licht antwoord toe

Your moment

Iedere gast beleeft een behandeling anders. Daarom horen we graag wat voor u het prettigst voelt.
Moments of Silence • Ik geniet graag in alle rust van mijn behandeling. We beperken het gesprek tot de noodzakelijke vragen.
Conversation Welcome • Ik vind een ontspannen gesprek tijdens de behandeling prettig
Follow the Moment • Ik laat het graag spontaan ontstaan.
Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord. Mij is nadrukkelijk duidelijk gemaakt dat het niet juist of onvolledig beantwoorden van de vragen enniet naleven van de voorwaarden een nadelig invloed kan hebben op het resultaat van de behandeling
Akkoord
Tekenmodus geselecteerd. Voor tekenen heb je een muis of touchpad nodig. Selecteer Typen of Uploaden voor toegankelijkheid van het toetsenbord.
bottom of page